Enurezisul Nocturn

Dr. Med. Mártha Orsolya- medic primar, șef lucrări – Clinica de Urologie Târgu-Mureș

Pierderea de urină apărută la copilul cu vârsta peste 5 ani se  numește enurezis. Enurezisul nocturn înseamnă micțiunea involuntară completă, nocturnă ( mai mult de două pierderi pe lună), la copilul de peste 5 ani. Enurezisul cunoscut încă din antichitate, constituie una dintre cele mai frecvente și supărătoare manifestări ale copilăriei. Conform unor date recente 10% până la 25 % a copiilor suferă de disfuncții micționale, iar 7 copii din 100 suferinzi de enurezis vor suferi de acest disconfort și la vârsta de adult. În Europa prevalența enurezisului este de 15-20% la copii 5 ani. Pe parcursul fiecărui an, 15%  dintre copii se vindecă, astfel la vârsta de 15 ani 1-2% rămân enuretici. Din păcate 0,5 % a populației de vârstă adultă, va suferi de această afecțiune. În ceea ce privește repartizarea pe sexe, această afecțiune este mai frecventă la băieți decât la fete ( 3:2).

Suferința nu este numai a copilului, părinții suferă deasemenea, ajungând uneori la disperare din cauza persistenței, a recidivei tulburărilor micționale, precum și a prejudiciilor materiale și morale. În vederea găsirii unei soluții optime este nevoie frecvent de mai mult examinări clinice ( pediatrice, urologice, neuro-psihiatrice, neurologice) și paraclinice ( examinări imagistice, radiologice, ultrasonografice, urodinamice). Enurezisul poate să aibă un impact serios asupra  stării emoționale a copilului, dezvoltării psiho-sociale a copilului și autoconsiderării. Copiii care suferă de enurezis devin mai puțin siguri pe sine, nu pot participa la diverse activități extrașcolare, precum tabără, excursii, astfel enurezisul devine un factor de stres cronic, care duce la disfuncții psihice. Mai târziu, la acești copii pot apărea tulburări de comportament, probleme de identitate, tulburări de nutriție și chiar stări depresive. Aceste probleme afectează mult mai mult fetițele care prezintă enurezis. Privind problemele relatate mai sus, credem că o trecere în revistă a câtorva aspecte legate de această suferință ajută la depistarea și tratamentul precoce.

Enurezisul se clasifică în primar (idiopatic) 80-90 % a cazurilor și secundar ( de organ) 5-10 %  a cazurilor. Enurezisul secundar este caracterizat de reapariția enurezisului nocturn după o perioadă ”uscată” de circa 6 luni. Enurezisul nocturn se poate asocia frecvent cu malformații ale aparatului uro-genital, astfel prevalența refluxului este mai crescută printe copiii enuretici (8,6 %- 15,4%).

Enurezisul primar (EP) debutează precoce fiind o afecțiune cu predispoziție ereditară și cel mai des întâlnit în urologia pediatrică, constă în micțiuni involuntare prezente și peste vârsta de 5 ani, la un copil cu lipsă de control sfincterian sau control sfincterian pe o perioadă de până în 6 luni. Antecedentele heredocolaterale pot semnala existența enurezisului în familie. În enurezisul primar pierderea de urină este unicul simptom. În aceste cazuri sunt importante următoarele:

• Debutul enurezisului, de câte ori pierde noaptea, este o perioadă anume când pierde copilul;
• Copilul se trezește când pierde urina, dacă peste noapte nu pierde se trezește din somn sau nu;
• Durata enurezisului;
• Dacă copilul pierde urină și peste zi;
• Obiceiuri legate de actul micțional ( dacă băiețelul își trage fermuarul complet, micțiunea poate fi afectată de fermuarul incomplet tras, care traumatizează penisul; la fetițe se va întreba dacă urinează cu picioarele desfăcute și rezemate de podea);
• Intervalele dintre micțiuni ( eventualele micțiuni rare; se consideră normal un număr de 7 micțiuni/ zi);
• Dacă pierderile sunt facilitate de unele evenimente( jocuri pe calculator, filme etc);
• Dacă în familie s-a mai întâlnit EN.

Enurezisul secundar (ES) ( de organ) apare la copiii cu vârstele de peste 5 ani, cu un control sfincterian dobândit și menținut pentru cel puțin 6 luni, așadar înseamnă reapariția enurezisului nocturn după o perioadă ”uscată” de circa 6 luni).

ES poate apărea în următoarele afecțiuni:

• Malformații ale aparatului uro-genital ( duplicație reno-ureterală, megaureter, reflux vezico-renal, stenoză ureterală, stenoză de meat uretral);
• Afecțiuni vezicale ( detrusor hiperactiv);
• Insuficiență renală cronică;
• Infecții ale tractului urinar;
• Afecțiuni endocrinologice ( diabet insipid, diabet zaharat, sindrom de pierdere de sare);
• Afecțiuni neurologice ( afecțiuni medulare, paralizii, epilepsie);
• Tulburări psihce.

Enurezisul secundar se caracterizează prin: frecvența redusă a micțiunilor involuntare, prezența tulburărilor de comportament, factor psihotraumatizant în antecedente, eficiența psihoterapiei, a medicației antidepresive, anxiolitice.

În enurezisul secundar pierderea de urină nocturnă se poate asocia cu mai mult simptome precum:

• Manifestări paroxistice epileptice, manifestări paroxistice ne-epileptice nocturne ( automatisme ambulatorii nocturne, tresăriri în timpul somnului, etc), paroxisme diurne;
• Simptome neurologice ( mișcări atetozice sau coreo-atetozice, hipotonie musculară, mici semne cerebeloase, hipereflexie osteo-tendinoasă, mici deficiețe în teritoriul nerviilor cranieni;
• Simptome psihice ( tulburări de comportament, instabilitate psiho-motorie, labilitate afectivă, reactivitate exagerată la frustrări, tendință la auto- și heteroagresivitate).

Complicațiile  enurezisului primar sunt psihice și nu organice. Copiii suferinzi de această boală vor fi introvertiți, cu o autoconsiderare de nivel scăzut, vor evita taberele școalare, activități în comun chiar și sporturile. Complicațiile enurezisului secundar sunt în funcție de boala de bază.

Din cauza faptului că enurezisul nocturn poate duce la  diferite reacții negative, poate cauza tulburări de comportament, tratamentul trebuie să fie cât mai corect instituit  și cât mai precoce. Vom începe tratamentul după ce, copilul este de acord, este suficient de motivat și părinții și-au dat acordul. Astfel tratamentul enurezisul necomplicat se începe după vârsta de 5 ani, conform unei scheme de tratament foarte riguros concepute, strict personalizat. În elaborarea unei scheme terapeutice se va lua în considerare vârsta copilului, iar terapia va fi individualizată pentru copil și familia acestuia (dacă de ex  copilul nu doarme singur în cameră, nu vom indica alarmoterapia). Deasemenea vom individualiza și durata tratamentului, efectuând controale perioadice ce vor include modificările datelor anamnestice, a celor din calendarul micțional dar și date urodinamice cu precădere cele referitoare la capacitatea vezicală.

1. Măsuri igieno-dietetice:

Vizează restricția ingestiei lichidelor după ora 18, eliminare băuturilor ce conțin cofeină: Coca Cola, etc.; corectarea constipației cronice.

2. Măsuri terapeutice de suport:

Se vor da explicații detaliate atât copiilor precum și părinților. Se pot utiliza calendare în care copilul să deseneze câte un nor dacă a pierdut noaptea ( numărul norilor va fi în funcție de numărul pierderilor pe noaptea respectivă), respectiv soare dacă a rămas uscat peste noapte.

Mai putem recurge la terapia motivațională, comportamentală prin care motivăm copilul și părinții să efectueze unele schimbări în stilul de viață; copilul trebuie convins de necesitatea acestor schimbări, iar modificările nicidecum nu trebuie impuse.

În anumite situații se poate recurge la psihoterapie.

Aceste modalități pot duce la rezultate favorabile în circa 25% a cazurilor.

3. Alarm-terapia:

Condiționarea reflexă se efectuează prin utilizarea de avertizoare electronice în scopul condiționării reacției de trezire la micțiune. Această modalitate terapeutică, constituie un inconvenient pentru restul familiei din cauza zgomotului și trezirii. Se utilizează la cei cu deficiențe în trezirea din somn, pot fi asociate cu utilizarea antidepresantelor triciclice.

4. Uroterapia sau reabilitarea tractului urinar inferior:

Constă în reeducarea planșeului pelvin, controlul reținerii de urină, teorie dezvoltată de Kimmel și Kimmel . Acest tip de tratament duce la creșterea capacității vezicale funcționale și inhibiția activității musculare la nivel de detrusor. Constă din învățarea a ceea ce înseamnă vezică, umplerea și golirea acesteia. Reabilitarea micțiunii trebuie să vizeze ” cunoașterea” planșeului pelvin, activitatea acestuia, rolul jucat în cadrul micțiunii precum și creșterea sau scăderea selectivă a activității mușchiului levator ani. Uroterapia constă din diferite metode care duc la învățarea relaxării musculaturii planșeului pelvin, fără utilizarea presiunii abdominale și a musculaturii gluteale și cea a adductorilor ( exerciții ce se vor exersa cel puțin pe o perioadă de 8 săptămâni). Mai putem recurge la întreruperea voită a jetului urinar ceea ce ajută la prevenirea contracțiilor instabile. Se urmărește creșterea intervalului dintre micțiuni, a creșterii aportului de lichide peste zi, ceea ce vor duce la creșterea volumului vezical mai ales cel funcțional. Rezultatele se vor evalua lunar pe baza aspectului curbei depitmetrice, a valorii Qmax, precum și a rezidiului post-micțional. Este o modalitate de tratament foarte eficient în cazurile de EN cu capacitate vezicală redusă și a contracțiilor instabile.

5. Electroacupuntura (laserterapia)

Se bazează pe acupunctura cu laser ( soft-laser) o modalitate de tratament fără durere, bine acceptată de către micuții pacienți și de părinți. Se au în vedere toate punctele de acupunctură ce influențează inervația parasimpatică a vezicii, precum și cele care au influență asupra centrului micțional spinal. Succesul se estimează la circa 65%, rezultat ce s-a menținut și la 6 luni după terminarea tratamentului.

6. Hipnoterapia

Se utilizează foarte rar și doar de către specialiști în domeniu.

7. Terapia medicamentoasă:

Desmopresin ( Adiuretin)

Se utilizează sub forma de spray, se administrează intranazal 10-40 mg. Are efect antidiuretic, scade diureza pe parcursul nopții, astfel se indică la copiii cu poliurie nocturnă, și cei cu diureză crescută pe parcursul nopții. Se poate folosi pe o perioadă lungă, poate duce la retenție hidrică.

Substanțe anticolinergice :

Se utilizează în vederea creșterii capacității vezicale și a scăderii imperiozității vezicale, a reducerii contracțiilor instabile. Pe lângă efect spasmolitic au și proprietăți de anestezie locală. Oxibutinin ( Driptane) se administrează în zonă de 0,2 mg/ kg până la maximum de 15 mg/zi, 5mg de 2-3 ori/zi. Utilizarea fiind limitată efectele adverse: dereglări ale sistemului nervos central, fenomene gastrointenstinale, uscarea gurii, vedere încețoșată, tahicardie, flush tegumentar, grețuri, cefalee, disfagie, ulcer gastric.

În ultima perioadă s-a introdus și in terapia vezicii hiperactive a copilului Tolterodina ( Detrusitol) ( 1-2mg/zi) preparat cu aceeași eficacitate ca și OC, dar cu efecte adverse mai puține. Acest preparat se folosește cu succes în terapia enurezisului, scăzând numărul de pierderi urinare nocturne.

Antidepresive citrice:

Se pot administra numai peste vârsta de 6 ani. În ultimii ani se folosesc din ce în ce mai rar. Preparatul se numește Imipramină (Antideprin) doza fiind de 0,9-1,5 mg/ kg/zi , se administrează 1-2 ore înainte de culcare, pe o durată de 3 luni după care se scad treptat dozele. Efectele secundare sunt: anxietate, insomnie, uscăciunea gurii, grețuri, schimbări de personaliatate, efecte cardiace: aritmii, bloc de ramură, scăderea TA, convulsii tonico-clonice. Din cauza cardiotoxicității și pentru faptul că s-au semnalat și cazuri de deces, utilizarea acestor produse trebuie efectuată cu mare precauție.