Arteriopatia obliterantă cronică a membrelor inferioare

Nicoleta Baciu și Mădălina Gavanescu,

Institutul de Boli Cardiovasculare ”Prof. Dr. C. C. Iliescu”, București Clinica de Chirurgie Vasculară

Arteriopatia obliterantă cronică a membrelor inferioare se definește ca o afecțiune arterială obstructivă care determină reducerea progresivă a lumenului vascular și a fluxului sangvin spre membre.

Cauza cea mai frecventă a acestei afecțiuni este ateroscleroza. Etiologia este plurifactorială. Factorii de risc importanți care concură la apariția bolii sunt:

• vârsta
• sexul masculin
• hipertensiunea arterială
• hipercolesterolemia
• fumatul
• diabetul zaharat
• alimentația bogată în colesterol și acizi grași saturați

Tablou clinic

Manifestări subiective

Simptomul dominant este durerea. Inițial, apare la eforturi mari (claudicație intermitentă). Ulterior, eforturile din ce in ce mai mici declanșează apariția ei și, cu timpul, durerea apare în repaus. În stadii avansate suferința este permanentă, chiar și în pozitie declivă.

Manifestări obiective

Temperatura cutanată este diminuată de partea afectată.

Tulburările transpirației tegumentului. Hiperhidroza indică un tonus simpatic crescut, iar anhidroza o ischemie severă.

Modificările tegumentului și fanerelor. Pielea se subțiază, devine pergamentuoasă, palidă; pilozitatea e redusă; unghiile se îngroașă, devin rugoase, luciul pierdut. Se constată hipotrofie musculară.

Leziunile trofice. Ulcerația și gangrena sunt leziuni parcelare inițial periunghial sau la pulpa degetului, care se extind treptat. Pot determina osteite și artrite.

            Examenul arterelor trebuie făcut la nivelele de elecție, simetric, bilateral. Se apreciază calitatea pereților vasculari și a pulsului (frecvență, ampltitudine, thrill-uri). Asculația arterelor poate detecta sufluri a căror intensitate este proporțională cu gradul stenozei.

Explorări paraclinice

–oscilometria și oscilografia orientează asupra permeabilității principalelor axe vasculare

–examenul Duplex

            -arteriografia este metoda de referință în evaluarea stării patului arterial

– angio RMN

Diagnostic pozitiv.

Se stabilește pe baza anamnezei, examenului clinic general, local și a examenelor paraclinice.

Forme evolutive.

În raport cu gradul obstrucței, arteriopatiile evoluează în patru stadii (clasificarea Leriche- Fontaine, clasificarea O.M.S).

Stadiul I. Durerea apare la eforturi mari, mers sau ortostatism prelungit și cedează la repaus, dau cu puls prezent.

Stadiul II. Claudicația intermitentă este caracteristică. Pulsurile sunt mult diminuate.

Stadiul III. Durerea apare și în repaus și este  atenuată pe poziția declivă a membrului inferior. Pulsurile sunt absente sub nivelul obstrucției.

Stadiul IV. Pe fondul durerii continue apar leziunile trofice.

Tratamentul arteriopatiilor obstructive cronice este medical și chirurgical.

 Tratamentul medical se indică în stadiile inițiale, asociat tratamentului chirurgical sau paleativ în stadiile avansate.

Tratamentul igieno-dietetic include o serie de măsuri generale:

-exercițiul fizic, în special mersul pe jos,

-stoparea fumatului se pare că reduce procentul de amputații,

-regimul alimentar ( bolnavi cu dislipidemie, diabet zaharat, hipertensiune arterială), reducerea greutății la obezi,

-evitarea expunerilor la frig și umeazează,

-încălțăminte comodă, evitarea infecțiilor locale,

-corectarea anemiei și a  policitemiei,

-controlul diabetului zaharat,

-tratamentul dislipidemiei, insuficienței cardiace și hipertensiunii arteriale.

Tratamentul  medicamentos constă în medicație antiagregantă plachetară, vasodilatatoare, anticoagulantă.

Tratamentul chirurgical este indicat în stadiile II-III, III și IV de boală.

Se utilizează următoarele tipuri de operații:

• intervenții reconstructive ce au ca obiectiv restabilirea fluxului arterial în axul principal; procedeele folosite sunt: by-pass-ul arterial folosind grefe biologice sau proteze artificiale, trombendarterectomia, angioplastia;
• intervenții de necesitate (amputații la diferite niveluri).

Cu toate  că pacienții cu arteriopatie obliterantă beneficiază de un tratament etiopatogenic medico-chirurgical corect afectuat, evoluția bolii poate fi nefavorabilă, necesitând amputația. Nivelul ischemiei determină sediul amputației: limitată la nivelul degetelor, antepiciorului, gambei sau în cazuri grave amputația practicată la nivelul copasei, în cazuri severe, cu ischemie înaltă, se poate ajunge la dezarticulație coxofemurală.

Bolnavii cu arteriopatie obliterantă cronică cărora li s-a practicat amputația membrului inferior ridică probleme delicate de readaptare funcțională și de reintegrare socio-profesională. În acest sens, un rol important îl dețin firmele de dispozitive medicale ortopedice. Atitudinea chirurgului trebuie să fie încurajatoare, pentru că amputatul să dorească să profite la maximum de resursele fizice de care dispune.

Există cinci factori importanți în atingerea scopului protezării:

• condiția fizică și psihică a pacientului -80% din pacienții amputați au peste 60 de ani ( în trialuri recente, vârsta este o variabilă demografică care corespunde cu abilitatea de reintegrare, mult mai bună la persoanele mai tinere);
• înțelegerea procesului de reabilitare,
• nivelul amputației ( nivelul ridicat al amputației, adesea implică costuri crescute),
• calitatea actului chirurgical,
• gradul de mobilitate, comfort și aspect cosmetic oferit de protezare.

În ultimii ani, Clinica de Chirurgie Vasculară din Institutul ” C.C. Iliescu ” menține relații strânse de colaborare cu diverse firme de dispozitive ortopedice (printre care firma OrtoProfil), având ca scop realizarea protezării pacienților.

Readaptarea unui arteriopat amputat rămâne o problemă delicată, dar experiența arată că resursele umane sunt uneori uimitoare ceea ce ne face să insistăm chiar și în cele mai deosebite situații.

”Nu-ți fie frică să faci un pas mare. Nu poți trece o prăpastie din două sărituri mici”- David Lloyd